Bipolarni poremećaj

Bipolarni poremećaj  pretstavlja ozbiljni zdravstveni poremećaj sa visokom stopom obolelih kao i visokim stepenom smrtnosti. Karakteriše se tipičnim ponovljenim epizodama i vulnerabilnošću tokom celog života. Česti su prisutni subsindromalni simptomi kao i jasno izražene epizode  manije i depresije (abnormalno povišeno ili sniženo raspoloženje) sa različitom učestalošću i intenzitetom. Ovaj poremećaj je udružen sa povećanim rizikom za samoubistvo, kao i sklonošću ka zloupotrebi alkohola, psihoaktivnih supstanci, a povezan je sa značajnom redukcijom kvaliteta života i ekonomskim posledicama (ukupni troškovi vezani za ovaj poremećaj su 1991. u Sjedinjenim Američkim Državama iznosili 45.1 milijarda dolara).
Bipolarni poremećaj (BP) je relativno često psihijatrijsko oboljenje. Životna prevalence BP je procenjena na 0.3- 1.6%, a novija istraživanja ukazuju da je ova brojka još veća i iznosi 3.7% za sva oboljenja iz bipolarnog spektra. Učestalost oboljenja je podjednaka kod žena i muškaraca. Početak bolesti je najčešće u periodu adolescencije ili ranog odraslog doba, iako jedna trećina oboleva pre 15. godine. Nažalost tačna dijagnoza se postavlja tek nakon 5-10 godina. Kao posledica ponovljenih epizoda bolesti oko jedne trećine obolelih pokuša samoubistvo, od kojih 10-15% uspeva.
Svaki oboleli ima prisutne simptome u oko polovine perioda svog života. Depresija je najčešći symptom koji se javlja, a iza nje sledi manija ili hipomanija, brzo ciklirajuće epizode ili mešovite epizode. Prema istraživanjima Stanley Fondacije u toku jedne godine 33.2% vremena su oboleli depresivni, tri puta kraće su manični (10.8% vremena).
Tok bipolarnog  poremećaja ukoliko se ne leči se karakteriše dramatičnim oscilacijama raspoloženja odnosno maničnim i depresivnim epizodama, sa povremenim periodima normalnog raspoloženja, i čestim periodima sa subsindromalnim simptomim. Oni mogu podrazumevati subsindromalnu maniju/hipomaniju ili hipertimiju (izrazito dobro raspoloženje) ili subsindromalne depresivne simptome ili distimiju (sniženo raspoloženje). Kod mešovitih epizoda bolesti pacijent ispunjava kriterijume i za maničnu i za depresivnu epizodu.
Epidemiološke studije ukazuju da samo 20% pacijenata biva pravilno dijagnostifikovano na početku bolesti, 31%  bivaju dijagnostikovani kao unipolarna depresija, a čak 49% ne biva dijagnostifikovano kao poremećaj raspoloženja (unipolarna depresija ili bipolarni poremećaj). Čak 35% obolelih biva tačno dijagnostifikovano nakon 10 godina aktivne bolesti.  Posledice nepravilnog dijagnostifikovanja i neprepoznavanja BP dovode do neadekvatnog tretmana, i subdoziranja lekova što dovodi do pogoršanja simptoma. BP može se manifestovati slično kao veliki depresivni poremećaj, shizofrenija ili manija koja je posledica nekog drugog oboljenja. Česta je udruženost BP sa poremećajima ishrane, zloupotrebom supstanci i anksioznim poremećajima. BP se najčešće teško dijagnostikuje kod dece i adolescenata i često je udružena sa poremećajem pažnje i hiperaktivnošću (ADHD). Ipak ekstremna agresivnost, suicidalnost, brz govor i poremećaj spavanja, ukazuju na BP. Stigma može obeshrabriti lekare da dijagnostikuju poremećaj kod mlađih pacijenata, naročito ukoliko on ima hroničan tok.

Klasifikacija

Pacijenti sa BP I (jedan) poremećajem moraju imati bar jednu maničnu ili mešovitu epizodu. Inicijalna epizoda manije je dovoljna da se dijagnostikuje BP I bez prethodne depresivne epizode. Naredne epizode su često depresivne, ukoliko se ne primeni efektivna terapija. Pacijenti sa BP II (dva) poremećajem moraju imati bar jednu ili više depresivnih i barem jednu hipomaničnu epizodu, bez kompletne manične epizode.
Subsindromalni simptomi su prisutni i kod BP I I II pacijenata.
Ciklotimični poremećaj karakterišu hronični flukutirajući poremećaji raspoloženja sa brojnim periodima hipomaničnih i depresivnih simptoma koji nisu takvog intenziteta da ispunjava kriterijume za BP I i II poremećaj. Neophodno je prisustvo simptoma u toku dve godine (kod dece i adolescenata 1 godina).
Manični simptomi se mogu karakterisati kao afektivni (odnose se na emocije i raspoloženje), kognitivne (razumevanje, procenjivanje, kritičnost i pamćenje), fizičke (promene u apetitu i nivou energije), i psihotične (sumanute ideje i halucinacije). Iritabilnost je ključni symptom koji se javlja tokom svih faza BP (manične, depresivne mešovite epizode). Kod čiste manije su prisutni povišeno raspoloženje, euforično ili iritabilno, grandioznost, hostilno ponašanje, impulsivnost, agitacija. Kod disforične ili mešovite epizode javlja se depresija, anksioznost, iritabilnost, hostilnost, nasilnost ili suicid. Od kognitivnih simptoma javljaju se ubrzane misli, poremećaj pažnje u smislu distraktibilnosti, slab uvid u stanje, redukovana pažnja i razumevanje. Od fizičkih simptoma javlja se ubrzan govor, povećana energija, smanjena potreba za spavanjem, povećan libido, izuzetno aktivno, hostilno ponašanje, uništavanje imovine i sl.
Bipolarna depresija je udružena sa afektivnim, kognitivnim i fizičkim simptomima. Od afektivnih se javlja tuga, apatija, anhedonija, anksioznost, iritabilnost. Od kognitivnih simptoma to su slaba koncentracija, neodlučnost, samooptuživanje, sniženo samopuzdanje. Od fizičkih to su poremećaji spavanja, smanjeni apetit, snižena aktivnost i energija i promene u telesnoj težini.
Inicijalni simptom prisutan kod 50% pacijenata sa BP je depresija. Zbog toga je neophodno utvrditi da li pacijenti sa depresivnim simptomima imaju u svojoj istoriji  simptome i ponašanja koji ukazuju na prethodno maničnu, hipomaničnu ili mešovitu epizodu, jer ti pacijenti mogu imati BP. Trebalo bi uvek pitati za postojanje BP u porodici jer je ona udružena sa sa povećanim rizikom za oboljevanje od BP.
Brzo ciklirajući BP ukazuje na čestu frekvenciju bipolarnih epizoda. Dijagnostički kriterijumi podrazumevaju 4 ili više epizoda tokom godinu dana, i njegova značajna klinička karakteristika  je pogoršanje opšteg zdravstvenog stanja kod svake nove epizode.
Ova vrsta BP se karakteriše i smanjenim odgovorom na medikaciju, naročito litijum.

Terapija

Ne postoji lek koji može da izleči BP I, a trenutno ne postoji jedan psihofarmak koji bi bio potpuno efikasan u svim fazama bolesti i kod svih pacijenata. Terapeutski je izazov izabrati klinički efektivan tretman koji je istovremeno efikasan I dobro podnošljiv tako da pacijentima može da bude bolje I da se taj boljitak održi. Terapije koji dovode do nestabilnosti raspoloženja (izazivaju maniju, depresiju ili izmenu ciklusa) treba izbegavati kad god je to moguće.
Klinička efektivnost zavisi od brojnih faktora koji uključuju:

• Efikasnost kod širokog spektra simptoma u maniji, depresivnim epizodama i terapiji održavanja
• Efikasnost kod hospitalizovanih i ambulantno lečenih pacijenata
• Brz početak delovanja (tokom prve nedelje)
• Efikasnost i pored suicidalnosti i udruženih oboljenja
• Efikasnost i podnošljivost kada se kombinuje sa drugim lekovima
• Dobru podnošljivost i sigurnost
• Jednostavnu primenu bez potrebe za monitoringom i laboratorijskim analizama
• Dobru komplijansu (redovno uzimanje lekova)

Loša komplijansa je česta kod pacijenata sa BP I i za period od dve godine lečenja iznosi čak 40%.

Faktori koji mogu da poboljšaju komplijansu su:

• Terapeutski savez između zdravstvenog radnika, pacijenta i porodice
• Međusobna podrška od strane obolelih
• Edukacija u vezi bolesti i terapije
• Izbor pravih lekova tj. onih koji su dobro podnošljivi i koji će biti prihvaćeni od strane pacijenata
• Razgovor sa pacijentima o mogućim neželjenim dejstvima leka i kako ih prevazići
• Efektivno saniranje udruženih oboljenja
• Pacijenti treba da prate putem crtanja grafikona svoju bolest

Terapijske opcije za BP

  • Atipični antipsihotici (klozapin, kvetiapin, olanzapin, risperidon, ziprasidon)

  • Antidepresivi

  • Litijum

  • Valproati

  • Lamotrigin

  • Karbamazepin

  • Tipični antipsihotici (hlorpromazin, haloperidol)

 

Većina ovih lekova se koristi i u drugim psihijatrijski oboljenjima kao što su shizofrenija (antipsihotici), epilepsija (antikonvulzivi) i unipolarna depresija (antidepresivi). Litijum je prvi lek koji je pokazao efikasnost u terapiji BP. Američka Asocijacija za Hranu i Lekove je odobrila liutijum za terapiju manije još 1970. godine. U međuvremenu mnogi lekovi koji se često i kombinuju, se koriste u terapiji  BP.
Dugoročne studije ukazuju da pacijenti sa BP uzimaju u proseku četiri različita leka tokom jedne godine. Kombinovana terapija se sve više koristi jer mnogi od ovih lekova imaju komplementarna dejstva. Ipak potencijalnu kombinovana terapija je udružena i sa češćim  neželjenim dejstvima.

Terapija manije

Primarni cilj u terapiji manije je da se otklone simptomi čim pre, i to što sigurnije odnosno sa što manje neželjenih dejstava, kao što su ekstrapiramidni simptomi (EPS) (ukočenost, drhtanje ruku i usporenost pokreta), kao i akatizija (izražena unutrašnja napetost sa nemogućnošu mirovanja i sedenja), povećane vrednosti hormona prolaktina, i dobijanje na telesnoj težini. Cilj lečenja je da se redukuju simptomi kao što su psihotičnost, agitacija, hostilnost i agresija, tako da se pacijent može smestiti u manje restriktivno okruženje. Cilj je potpuno otklanjanje simptoma. Kod teške manije se preporučuje kombinovanje litijuma ili valproata sa antipsihotikom ili monoterapija atipičnim antipsihotikom (tipični antipsihotici se ređe koriste zbog EPS-a i tardivnih diskinezija). Andepresive treba postepeno isključiti.ako je to moguće. Kod pacijenata koji su na terapiji održavanja, došlo je do “probijanja” simptoma manije ili mešovitih simptoma, i treba optimizovati terapiju održavanja. Pacijenti sa jakom agitacijom zahtevaju ponekad i kratkotrajnu terapiju benzodiazepinima ili antipsihoticima.

Litijum

Pokazao se efikasnim u terapiji manije i slican je po efikasnosti valproatima kao i atipičnim antipsihoticima. Studije ukazuju da je više efikasan kod “čiste” euforične manije, a manje efikasan kod mešovitih epizoda. Oko 75% pacijenata ima neželjena dejstva. Ona su dozno zavisna i karakterišu se drhtanjem ruku, dobijanju na težini, kognitivnim disfunkcijama (poremećaji pamćenja, slaba koncentracija, zbunjenost, mentalna usporenost), sedacija i letargija, neadekvatna koordinacija pokreta, i gastrointestinalni poremećaji (muka, povraćanje, dispepsija, proliv).
Litijum ima izuzetno uzak terapijski prozor, gde se toksičnost javlja pri gornjim graničnim koncentracijama leka u krvi. Obično se postepeno uvodi u cilju smanjenja neželjenih dejstava (na pr. 300 mg tri puta dnevno) i postepeno se povećava da bi se optimizovala efikasnost i podnošljivost, sa koncentracijama od 0.5-1.2 mEq/L (koji se dobija određivanjem koncentracije u krvi).
U kliničkoj praksi  oko 50% pacijenata nemaju puni odgovor na monoterapiju litijumom.

Valproati

Valproati su efikasni u terapiji manije sa stepenom odgovora od oko 50%. Mnogi pacijenti mogu bolje da reaguju na valproate nego na litijum, kada su izraženi depresivni simptomi, ima više prethodnih epizoda ili su mešoviti simptomi prisutni tokom manije. Valproati imaju podjednaku efikasnost kao klasični antipsihotici ali su atipični antipsihotici (olanzapin) pokazale superiorniju efikasnost u pogledu poboljšanja simptoma manije. Od dozno zavisnih neželjenih dejstava su gastrointestinalni problemi (gubitak apetita, muka,dispepsija, povraćanje, proliv) i tremor. Druga neželjena dejstva su gubitak kose, povećan apetit, dobijanje na telesnoj težini. Ukoliko se daje zajedno sa lamotriginom, lamotrigin treba započeti sa duplo manjom dozom od uobičajene jer valproati usporavaju njegov metabolizam. Valproati se mogu davati u dozama od 20-30 mg/kg. Dozu treba održavati na nivou od 50-125 µg/ml.

Tipični (konvencionalni) antipsihotici

Kliničke studije ukazuju da su tipični antipsihotici kao što je haloperidol podejednake efikasnosti kao litijum u smislu poboljšanja maničnih simptoma. Oni su takođe efikasni u terapiji psihotičnih simtpma koji su prisutni tokom teških epizoda manije.
Ipak oni imaju i signifikantna neželjena dejstva kao što su EPS i tardivne diskinezije, kao i povećanje nivoa prolaktina.

Atipični antipsihotici (druge generacije)

Efikasni su u terapiji akutne manije uz mnogo povoljniji profil neželjenih dejstava u poređenju sa tipičnim.

Olanzapin (5-20mg/dan) dovodi do poboljšanja simptoma manije još u prvoj nedelji. Najčešća neželjena dejstva su pospanost (33%), suva usta (26%) i dobijanje na težini (11%). Risperidon (1-6mg/dan) dovodi takodje do poboljšanja u prvoj nedelji terapije, a najčešća neželjena dejstva su pospanost (28%), EPS simptomi u smislu hipekinezija (16%), tremor (10%). Ziprasidon (80-160mg/dan) takođe pokazuje efikasnost u terapiji akutne manje , a najčeći neželjeni efekti su pospanost i vrtoglavica.
Iako efikasni u monoterapiji, atipični antipsihotici se mogu koristiti i u kombinovanoj terapiji sa valproatima.

Bipolarna depresija

Primarni cilj u terapiji bipolarne depresije je stabilizovanje raspoloženja što pre moguće i izbegavanje rizika od suicida. Nedavna istraživanja ukazuju da pacijenti sa BP provode više vremena u depresivnoj nego u maničnoj fazi. Depresivna faza BP je takođe udružena sa najvećim rizikom za samoubistvo. Bipolarna depresija dovodi do značajnog sniženja radne funkcionalnosti i sniženja kvaliteta života. Vrlo je važno da terapija za bipolarnu depresiju ne dovodi do prelaska (“switch”-a) u maničnu fazu, kao što to čine monoterapija, naročito tricikličnim antidepresivima. Terapija naročito ona dugoročna treba da poseduje nizak stepen neželjenih dejstava.
Veliki napredak na ovom polju je načinjen uvođenjem lamotrigina u kliničku praksu kao i nekih atipičnih antipsihotika.
Litijum se pokazao efikasnim u terapiji depresivnih bipolarnih pacijenata ali je udružen sa mnogobrojnim neželjenim efektima i neophodnim monitoringom njegove koncentracije u krvi.
Lamotrigin je savremeni antiepileptik koji je pokazao značajan efekat u terapiji akutne depresivne faze i to već nakon 3 nedelje.
Antidepresivi kao što su paroksetin, venlafaksin i fluoksetin se uglavnom ne preporučuju kao monoterapija, ali se mogu kombinovati sa valproatima i atipičnim antipsihoticima

Dugoročna terapija BP u cilju prevencije maničnih i depresivnih epizoda

Jako je važno smanjiti mogućnost ponavljanja naročito depresivnih i mešovitih epizoda zbog velikog rizika od samoubistva, stoga dugoročna terapija pretstavlja “kamen temeljac” BP. Takođe je neophodno kontrolisati i udružene poremećaje kao što su zloupotreba supstanci naročito alkohola. Osnovna stvar pored efikasnosti dugoročne terapije je dugoročna podnošljivost leka, jer ona pretstavlja ključni faktor komplijanse (prihvatanja i pridržavanja redovnog uzimanja lekova). 
Lamotrigin se pokazao kao efikasan i dobro podnošljiv lek za prevenciju rekurencije kako maničnih tako i depresivnih epizoda (gde se lamotrigin pokazao efikasnijim od litijuma). Takođe lamotrigin se preporučuje i kao terapija kod brzo ciklirajućeg BP koji su vrlo često refrakterni (ne reaguju) na uobičajenu terapiju.

Kako poboljšati komplijansu (redovno uzimanje lekova)

Terapeutski Savez

Strukturisan i suportivan odnos između osobe sa BP I onima koji mu pružaju lečenje i negu (medicinski profesionalci i porodica) su od kritičnog značaja za postizanje i održavanje dobrog zdravlja i kvaliteta života. Izdvajanje vremena da se pacijent sasluša i jasna, iskrena komunikacija, su ključni elementi za razvoj terapeutskog saveza. Podršku od ljudi koji imaju iste probleme (“peer-peer”) treba takođe podržati.

Edukacija

Doktore i one koji se brinu o pacijentima treba ohrabriti da se edukuju u vezi različitih uverenja i iskustava koje donose sa sobom u terapeuski savez. Najmanje što se može učiniti je da se pacijent informiše koliko on to želi. Edukacija u vezi ozbiljnosti bolesti, i koristi odgovarajuće terapije su jako važne. Edukacija može podržati bolju komlijansu, promovisati destigmatizaciju, i pomoći pojedincima da postanu aktivni i informisani u ovladavanju svojom bolešću.

Poboljšati komplijansu

Očekivanja u vezi tretmana treba saopštiti kroz diskusiju o terapijskim mogućnostima, efektima lekova, njihovim neželjenim efektima i potrebi za njihovo dugotrajno uzomanje. Za potpuni funkcionalni oporavak potrebno je nekoliko meseci. Lekari treba da ostvare takav savez sa pacijentima gde će oni iskazati svoje preferencije u vezi terapije.

Monitoring (praćenje) i savladavanje simptoma i rizika

Poznavanje toka i načina ispoljavanja individualnog BP kod svakog pacijenta može omogućiti da se visokorizične situacije prepoznaju i efektivno leče. Svaka osoba može imati sopstvene okidače i ponašanja sa slabom kontrolom. Pri tom takođe treba pružiti dovoljno informacija porodici u vezi mogućeg samoubistva, zlupotrebe supstanci i socijalne izolacije. Potreba da se prepoznaju rizična ponašanja (smanjiti dostupnost opasnim mašinama, telefonu i novcu) treba prodiskutovati. Porodica i prijatelji takođe treba da su upoznati sa mogućim pretećim znacima. Donošenje životno važnih odluka kada se pacijent nalazi u depresivnoj ili maničnoj epizodi treba izbegavati.

Samopraćenje (monitoring) raspoloženja, toka bolesti (grafikoni), redovne dnevne rutine i periode spavanja treba ohrabriti.
Mnoge studije su proučavale efekte kombinovane psihosocijalne i medikamentozne terapije i zaključile su da strukturisana psihoedukacija zajedno sa lekovima ima značajan efekat. Ovo takođe poboljšava prihhvatanje i redovno uzimanje lekova, kao i smanjenje broja relapse (pogoršanja simptoma) i rekurencija (ponovnih novih epizoda). Psihoedukacija takođe dovodi do boljeg radnog i socijalnog funkcionisanja. Ovo se odnosi i na edukaciju porodice.
Najvažniji ciljevi grupne psihoedukacije su svesnost o BP i rana detekcija prodromalnih (uvodnih simptoma). Primarna važnost se odnosi na prevenciju relapsa i suicida. Nakon toga treba uključiti i “stress management”, izbegavanje zlupotreba supstanci, i rad u pravcu normalnog stila života (redovno spavanje i uzimanje hrane), dok se treća linija grupne edukacije odnosi na psihosocijalne posledice prethodnih i budućih epizoda. Pacijenti se uče kako da poboljšaju svoje funkcionisanje između i kod budučih epizoda, i kako da se bore protiv subsindromalnih simptoma što poboljšava njivo opšte zdravstveno stanje i kvalitet života.

“ Borim se sa bolešću svakog dana, ali ponovo
funkcionišem I imam nade, snove, aspiracije, a ne samo fantazije”

(citat osobe koja boluje od BP) 


 

U fokusu